Несколько слов о добровольном медицинском страховании


Многие из нас в глубине души желают получить более качественное и современное лечение, чем предлагаемое нам государственными поликлиниками в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). При этом желательно, чтобы это лечение не обошлось слишком дорого. На сегодняшний день страховые компании предлагают услугу, удовлетворяющую одновременно всем вышеописанным требованиям - полис добровольного медицинского страхования (ДМС).

Добровольное медицинское страхование – это одна из форм получения медицинской помощи за счет средств страхового фонда, состоящего из страховых взносов страхователей. Другими словами, лица, желающие получить более качественную медицинскую помощь, выступают в роли страхователей и отчисляют в фонд страховой компании, гарантирующей оказание медицинских услуг страховые взносы. Таким образом, формируется страховой фонд. При наступлении страхового случая страховщик обязуется оказать страхователю необходимую медицинскую помощь, точнее – покрыть соответствующие медицинские расходы. При этом размер страховой суммы зависит от стоимости услуг медицинских учреждений, привлекаемых для обеспечения этой программы, а перечень страховых случаев определяется на основе выбранной страхователем программы ДМС.

Выгода владельца полиса заключается в том, что при наступлении неблагоприятных и неожиданных событий, включенных в перечень страховых случаев, он может рассчитывать на медицинскую помощь в размере страховой суммы, в несколько раз превышающей страховой взнос. Кроме того, программы ДМС характеризуются большим разнообразием: от обычного прикрепления к поликлинике до страхования от энцефалитного клеща.

Если наступил страховой случай…

В добровольном медицинском страховании страховым случаем является факт обращения клиентом за помощью в медицинское учреждение, предусмотренное выбранной им программой страхования. Другими словами, если у застрахованного возникают проблемы со здоровьем и его страховка предполагает покрытие расходов на лечение данного вида заболеваний, данное событие расценивается как страховой случай. Обратите внимание на то, что в некоторых договорах страховщики могут установить так называемый выжидательный период. Дело в том, что обязательства страховщика наступают только по окончании этого периода, то есть при наступлении страхового случая в течение этого срока выплаты не производятся. Выжидательный период чаще всего используется страховыми компаниями с цель обезопасить себя от мошенников.

Внимательно читайте и изучайте договор перед тем, как поставить свою подпись! Основное внимание стоит обратить на раздел, описывающий перечень случаев, являющихся или не являющихся страховыми. Вероятнее всего, Ваш страховой полис будет бесполезен при следующих обстоятельствах:

  • травмы получены в результате алкогольного, наркотического или токсического опьянений, а также заболеваний, вызванных злоупотреблением алкоголем, наркотическими или токсическими веществами;

  • травмы образованы по причине умысла самого застрахованного;

  • травмы получены в результате военных действий, гражданских волнений и забастовок;

  • возникновение онкологических заболеваний;

  • ВИЧ-инфицирование и венерические заболевания;

  • психические расстройства и связанные с ними осложнения;

  • врожденные и наследственные заболевания.

Конечно, данный список не является строгим для исполнения. Это скорее список наиболее распространенных причин для отказа исполнения обязательств по договору страховой компанией. Стоит помнить о том, что у всех страховщиков причины для отказа разные, а некоторые их них, наоборот, пытаются максимально ограничить перечень оснований для невыплаты. Здесь многое зависит от того, услугами какой страховой компании Вы пользуетесь и насколько грамотно составлен договор.

Чтобы у Вас не возникало проблем при обращении в медицинские учреждения, предусмотренные программой страхования, своевременно оплачивайте страховые взносы и вовремя уведомляйте страховщика в том случае, если Вы потеряли свой страховой полис.

Иногда бывают форс-мажорные ситуации, когда по каким-то причинам Вам приходится оплатить пользование медицинскими услугами, хотя покрытие данных расходов входит в программу страхования. В таком случае Вам нужно предъявить страховщику заявление на возмещение расходов, договор, страховой полис и удостоверение личности, а также приложить к заявлению документы, подтверждающие оказание клиенту соответствующих договору страхования услуг. Тем не менее, помните о том, что не всегда такие расходы подлежат возмещению. Например, в договоре страхования содержится следующая формулировка: страховая компания не оплачивает услуги медицинского учреждения, которыми страхователь воспользовался без предварительного получения направления терапевта. Это значит, что страховщик в данном случае не обязан производить страхователю возмещение.


Возврат к списку